王拥军：医学创新的最大障碍就是医学本身
发布时间： 2024-02-07 16:16:28
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不同的时代，对医务人员的知识要求是不一样的。一句话，不要把我们那时候的知识加到下一代人身上，一代和一代不一样。为什么不一样？整个全球医学史3000多年，在这3000多年里边，真正进入现代医学的只有300多年。在这之前可以称为医学的混沌时代，需要传授的医学知识跟今天完全不一样。现在是科学时代，要求的是科学知识，混沌时代要求的是经验。现代医学诞生的开端是1628年，现代医学的标志是生理学家哈维写了两本书《心血运动论》和《论动物的生殖》，这两本书把我们带到了科学时代。什么是科学方法？书上有一句话写得特别好，“无论是教解剖还是学解剖，都应该以实验为依据，这就是科学。”我们把整个医学历史分为5个历史时期，每一个时期需要的医学知识完全不一样。进入科学时代后，第一个时期是经典医学时期，这个时期我们需要生理、生化这些传统的医学知识。到了1990年之后，国际上开始出现循证医学，需要循证医学知识，所以学医一定要把RCT、Meta分析、临床指南学好。再后来的精准医学时期要求组学知识，最起码基因组要很熟，要不然在看病的时候不会用精准医学知识。2017年美国斯克利普斯研究所（Scripps Research）又发明了一个新词叫高清医学（high-definition medicine），高清医学时期需要跨组学数据分析能力。我们培训班花心思想培养创新人才，想做创新，但其实医学创新的最大障碍就是医学本身。因为医学院从学生入学开始本质就不鼓励他们创新。美国AHA最高的临床医学奖叫Get With The Guidelines，就是跟着指南走，你要跟着指南、跟着老师、跟着教科书不能走样，一走样病人有安全问题。所以要医学生培养创新意识，比工科和理科要困难得多。第二是创新的重要性，世界上每一个颠覆性的医学改变都是来自学科交叉，学科交叉的重要性就是让其他学科的知识能够进入医学。无论哪个时期，传统的医学知识都要掌握。到了循证医学时期，除了传统的知识之外，还要学流行病学，要学临床研究方法、学RCT研究方法、读懂循证医学指南，这个其实不太容易。现在哪怕是在三甲医院，很多大夫读不懂临床指南，不知道临床指南里某句话的背景到底是什么。把指南上的话变成医疗实践，就是所谓的医疗质量管理。在没有循证医学指南的时期，对于医生本来没有这一条要求。到了高清医学和精准医学时期，对医生要求更多，需要丰富的药物基因组、多组学知识。未来医生还要掌握包括大数据，人工智能，大模型GPT，新的医学决策方式。每一个时期，医学人才的培养模式和知识层次都不一样。但是无论哪个时期，最核心的两个方面，一个是领导力，一个是科学精神，这两个永远是领军人才最基本的特点。在循证医学时期，我们有所谓的循证医学金字塔，金字塔塔底是动物实验，向上是病例报告，塔尖是Meta分析。Meta分析的基础就是RCT研究，所以RCT研究做得好，是临床学科发展的标志。看一个数据，就知道我们这代人有多艰巨的任务，这是我从不同的方面收集的数据。年初2月份我们科技部发布的数据，2022年中国社会研发总费用3万亿，全球第二大研发投入。中国人发表的论文数占了全世界15%，是第二论文生产国，但是对指南的贡献率1%不到，说明低质量的研究论文很多，没有改变临床实践的。这就是我们现在面临的第一个问题，怎么能做好高质量的临床研究。否则循证医学就会没有中国人的身影。循证医学时期从上世纪90年代开始。在这之前，从70年代开始RCT研究已经在各个领域兴起，到90年代在加拿大循证医学已经非常成熟。进入循证医学时期以来，真正改变一个学科的里程碑不会超过几十个研究。脑血管病一共有24个改变临床实践的研究，急性治疗12项，二级预防12项。在这24项中国人只贡献了其中一项。所以我们出了这么多论文，能改变临床实践吗？这可能是我们培养人才第一个要回答的问题。能改变临床实践的论文都发表在三种期刊上（The New England Journal of Medicine、The Lancet、JAMA）。这三本杂志上，据我统过去计脑血管病领域每年几乎只有一篇，最近两年稍微增加了一点。中国在这几种期刊发文数量不多，而且分布集中于几所大学。这样看，中国临床研究现在整体水平不高，这可能是我们这一代人需要在循证医学上加强的，中国还是没跟上循证医学的步伐。没跟上的原因有几个：没有循证医学能力和文化，缺乏合格的临床科学家，没有循证医学研究的能力，我们基本人才队伍缺乏，也没有专项经费。在NIH有很多临床试验（Clinical trial）的费用，在中国现在没有一个地方申请专门的临床试验费用。NIH每年用于临床试验费用30亿美元，我们3亿人民币都不到。这里边最难解决的是文化问题。临床研究经常被问到的一个问题是，临床研究算研究吗？好像机制探讨才是研究，但因为我是做过十几年的基础研究，深深知道临床研究比基础研究难度要高很多。第二个常被问到的问题是，临床研究是科学吗？临床研究不就是数据多吗？临床研究不就是资源垄断的研究吗？其实临床研究对一个人综合素质的考量是其它研究无法比拟的。要掌控一个大的临床试验，需要既懂管理，又懂研究设计，基础扎实又能得到病人信任，要不然无法突出试验药品或器械本来有的优点。Nature在2017年，曾经针对我们国家药监局“中国古典的中药处方不要临床试验”这个说法发了一篇批评的文章。连药物评价都不太遵循循证医学，那么医学院去培养循证医学的人才，到底未来要干什么用？中国也缺乏影响世界的标志性队列研究，特别是改变指南的里程碑试验。给大家看两个对临床研究影响比较大的两个队列，一个是美国弗明汉心脏研究（Framingham Heart Study，FHS），1948年开始，这一组数据70年15000人参加，最初的时候只有5200个人很小的一个队列，产生了3698篇文章，这项研究改变了几乎所有的心血管病的临床危险因素。这个影响力还没有过去，紧接着英国又来了更疯狂的人群队列UK Biobank，这几年发的文章就超过了3000篇。UK Biobank从2006年开始策划，成了现在世界上各个国家很难逾越的临床队列研究。有什么队列研究来自中国，改变了我们全世界的医疗习惯？斯克利普斯研究所预测，几年之后国际医学将进入高清医学时期。所谓的高清医学，意味着所有的临床决策都基于个人的组学数据，用大数据辅助临床决策。如果真的进入到高清医学时期，我们可能和循证医学时期同样跟不上国际的脚步。跟不上的原因有如下几点。要想知道我们每一个人的情况，首先我们得有代表中国的大型队列研究，得有可以做跨组学数据分析的生信人才。我们现在做基因组能找到人做分析，跨组学数据据分析的人才凤毛麟角。医学大数据方面也没有一个真正去做研究的队伍。最后再强调，无论什么时代，科学精神和领导力永远是最核心。科学精神，回到哈维最初说的那句话，我们翻译到今天就8个字。第一探索，永远要充满好奇。第二怀疑，永远不要相信权威，不是让你绝对不相信，要带着思考去重新相信。第三实证，就是每讲一句话都要有证据，要有实证。最后一个理性分析，这是所谓的科学精神，目前国内生物医学有伪科学存在。领导力是未来大家培养领军人物的关键。领导力不是一个职位，当校长、当院长不是领导力。领导力是靠自己，无论在什么职位都可以发挥。领导力的经典特征中有4点对我们今天的医生最重要：一个是眼界，一个是解决问题的能力，一个是自己有固定的方向，最后是有目标导向，而不是以发表论文为导向的研究。宽阔的视野，解决问题的能力，认准方向，持之以恒以目标为导向的研究思维和战略思维，这对我们这一代人是至关重要的。我在医院里曾经讲到临床医生做研究的重要性。1970年美国NIH把几千个即将被送到前线的人送入NIH的“黄色贝雷帽计划”。这个计划让临床医生用临床的思维做研究，培养了一大堆院士、诺贝尔奖得主。最近2020年黄色贝雷帽周年纪念的时候，请了一个风湿免疫的老师，他说毫无疑问这个项目彻底改变了现代医学，并且导致了系统性的改革，帮助美国取得并巩固了其在医学研究方面的领先地位。所以我希望我们在座的能进入一个计划，未来成为领军人物。neX全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会
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来源：首都医学科学创新中心neX全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会
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